בית
אודות
אינויזליין
טיפולי לסתות
גלריה
לפני ואחרי
תמונות מהמרפאה
המלצות
איך מתחילים
בלוג
טיפים
טפסים
טופס כשירות בריאות קורונה
שאלון רפואי למטופל אורטודנטי
טופס ריטנציה
צרו קשר
Menu
בית
אודות
אינויזליין
טיפולי לסתות
גלריה
לפני ואחרי
תמונות מהמרפאה
המלצות
איך מתחילים
בלוג
טיפים
טפסים
טופס כשירות בריאות קורונה
שאלון רפואי למטופל אורטודנטי
טופס ריטנציה
צרו קשר
שאלון רפואי
למטופל אורתודונטי
(סודי רפואי)
מטופלים יקרים!
כדי להתחיל בתהליך יישור השיניים באינויזליין במרפאה,
הנכם מתבקשים למלא את השאלון הבא:
הבעיה העיקרית שבעקבותיה הגעת למרפאה:
שיניים קדמיות בולטות
בעיות הקשורות לבריאות השיניים
שיניים עקומות
הפניה לייעוד על ידי רופא שיניים אחר
האם המטופל בריא בדרך כלל?
כן
לא
שימוש קבוע בתרופות? (כן / לא) אם כן, פרט:
אשפוז בעבר? (כן / לא) אם כן, פרט:
רגישות יתר לתרופות או אנטיביוטיקה? אם כן, פרט:
האם המטופל עבר ארוע של רגישות יתר?
כן
לא
סובל/ת או סבל/ת בעבר מאחת המחלות הבאות:
דלקת פרקטים
צהבת סוג B
צהבת סוג C
סוכרת
אסטמה, קדחת השחת
מחלת לב, רשרושים, איוושה
מחלות אנדוקריניות
מחלות כליה
התכווצויות או פרכוסים
דימומים
בעיות נוירולוגיות
מסתם מלאכותי
לחץ דם גבוה
טיפול בהקרנות
כיב קיבה
אנמיה ("חוסר דם")
לויקמיה
מחלת הנפילה
טיפול פסיכיאטרי
סרטן
נשא של מחלת AIDS (ידוע גם כ- HIV)
שחפת
השתלת איבת
נמצאת בהריון
סובל/ת ממצב רפואי אחר (אם כן, פרטו):
מציצת אצבע בעבר (כן / לא). אם כן, עד איזה גיל?
נשימה בדרך כלל מהפה בלבד?
כן
לא
בעיות נשימה דרך האף?
כן
לא
התייעצות ברופא אף-אוזן-גרון?
כן
לא
חבלה בעבר באזור הפנים, הראש או השיניים? (כן / לא). אם כן, פרט:
כאבים באזור מפרקי הלסת?
כן
לא
רעשים / קליקים מאזור מפרקי הלסת?
כן
לא
עקירות בעבר שיניים חלביות או קבועות? (כן / לא) אם כן, פרט:
אני מאשר/ת כי כל הפרטים לעיל נכונים. מובן לי כי האחריות מוטלת עלי (נא לכתוב "מאשר"):
שליחה